Apoyo psicosocial en desastres desde los centros de salud: la experiencia desde el sistema de salud costarricense

1. Introducción
2. La salud mental con enfoque psicosocial
3. Una aproximación desde la red de salud
4. Lecciones aprendidas y caminos por recorrer
5. Consideraciones generales
6. Referencias bibliográficas

Introducción

Curso de Brigadistas de los Servicios de Salud

Imaginemos por un momento qué pasaría en un centro de salud en las horas próximas a un evento adverso. Las vías cerradas, las comunicaciones cortadas, el personal tratando de restablecer su funcionamiento, las y los pacientes confundidos y además, comienzan a llegar ambulancias, personas de la comunidad, y más tarde a acercarse familiares preguntado por sus seres queridos. Los servicios de urgencia, que ya en la mayoría de los casos están abarrotados, en éstas circunstancias llegarían al límite. Posiblemente se den réplicas si se trata de un terremoto, haya que evacuar si es el caso, o sea necesario movilizar personal. ¿Tenemos la capacidad funcional de hacer frente a este y otros escenarios? ¿Se contempla la salud mental y el enfoque de atención psicosocial en las pautas de actuación de los centros de salud?

Si pensamos en la salud como una dimensión psicosocial comunitaria, y en el impacto que tienen las situaciones de emergencias y desastre sobre ésta, los espacios que brindan salud deben contemplar desde una visión preventiva y no patologizante las acciones a desarrollar en la actuación frente a eventos adversos. Las situaciones de emergencias y desastres tienen un impacto en la salud mental y organización comunitaria. Este impacto es de carácter psicosocial al trastocar la dimensión personal y sus vinculaciones con el acontecer social. Tradicionalmente estas necesidades no han sido consideradas en toda su importancia, y cuando se han desplegadas acciones en este sentido, se han hecho desde brigadas externas a las comunidades.

Los establecimientos de salud son los centros donde comúnmente hay más afluencia masiva de las personas de la comunidad al ocurrir un desastre o emergencia. En estas situaciones, las personas heridas y afectadas en distintos niveles acudirán especialmente a los servicios de emergencia. Esto generalmente produce una saturación de los servicios y complica aún más el accionar en los momentos críticos de la atención de la emergencia.

Además de buscar atención de los estados y condiciones físicas, las personas acuden a los establecimientos de salud buscando información del evento, información sobre sus familiares, apoyo emocional y atención psicosocial. Estas demandas no habían sido contempladas en el funcionamiento cotidiano de los servicios de emergencias y mucho menos en los momentos de emergencias y desastres.

Esta inquietud se expresa también desde la OPS, al incluirse dentro del índice de seguridad hospitalaria (ISH) el contar con equipos de atención psicosocial para pacientes, familiares y personal de salud. A partir de experiencias concretas como Mesa Redonda (Perú, 2001), Atocha (España, 2004) y el incendio en el Hospital Calderón Guardia (HCG) (Costa Rica, 2005), se vislumbra la necesidad de establecer lineamientos básicos en el área.

Una de las particularidades de Costa Rica es que existe una red nacional de salud, que es el sistema público de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Esta red tiene tiene una cobertura nacional, siendo una red de establecimientos de salud que incluye: 6 Hospitales Nacionales Especializados, 3 Hospitales Nacionales Generales, 7 Hospitales Regionales, 13 Hospitales Periféricos, 104 Áreas de Salud, 949 Equipos Básicos de Atención en Salud que son centros locales.

En Costa Rica, incluyendo a la CCSS, no se había conformado un equipo especializado e institucionalizado en el sector salud para la atención de la salud mental desde una mirada psicosocial. Retomando la experiencia del incendio en el Hospital Calderón Guardia y el terremoto de Cinchona (2009), además de otras experiencias latinoamericanas, surgió la propuesta desde el Programa Institucional de Emergencias (PIE), de crear lineamientos en este sentido.

El objetivo del proceso fue la creación de un marco de acción para los Equipos de Apoyo Psicosocial y Salud Mental (EAPS) en situaciones de emergencias y desastres, desde los centros de salud de la red de la CCSS. Los EAPS serán la estructura base de coordinación interinstitucional y comunitaria, además de ser quienes accionan desde las comunidades afectadas.

Partiendo de las nociones del Modelo de Gestión de Riesgo, y el paradigma de salud mental y atención psicosocial en emergencias y desastres, se consolida el marco de acción de los EAPS. Este marco de acción recupera elementos teóricos, establece la creación de equipos de atención psicosocial y salud mental, define las acciones claves antes y durante los desastres y establece pautas para la organización después del evento. Asimismo, propone una capacitación a los equipos, indicando los componentes básicos y resaltando la necesidad de adaptarlo a las realidades de cada país de la región. Se alcanzaron los objetivos de intervención y se logró consolidar los lineamientos de Atención Psicosocial y Salud Mental en emergencias y desastres para la CCSS.

La salud mental con enfoque psicosocial

Discusiones intersectoriales sobre el apoyo psicosocial

En situaciones adversas el impacto sobre la salud mental dependerá de: la naturaleza del evento; las características de personalidad y su capacidad de afrontamiento ante eventos catastróficos e inesperados (fortalezas y debilidades) y del entorno y las circunstancias: condiciones ambientales y familiares de las personas afectadas y las redes sociales existentes. (Caballero, 2006)

Aún cuando las condiciones varían de acuerdo a las diversas situaciones, se puede esperar una tendencia a que la mayoría de las personas muestren al menos uno de los efectos psicológicos adversos en las horas inmediatas posteriores al desastre. Asimismo, se sabe que disminuirán gradualmente, no obstante, dependerá en gran medida de las características de la atención brindada. Si estas situaciones no son resueltas efectivamente, estas reacciones normales pueden generar efectos devastadores en las personas, sus familias y su comunidad. (Ehrenreich, 2001).

De acuerdo a varios estudios se sabe que en el primer año el nivel de alteración producido por el desastre es del 45% de la población directamente afectada y en el segundo año esta medida disminuye a un 20-40%. (Páez, Fernández, y Beristain, 2001). Sin embargo esta tendencia a la baja se ve afectada por la manera en la cual se aborda la situación de la población (Saavedra, 1996), de ahí la importancia de los servicios de atención primaria.

Asimismo, diversos estudios han mostrado que, de los pacientes asistidos en los servicios de atención primaria, 20% aproximadamente, presentan trastornos psicológicos de relevancia, tanto en los países desarrollados como los que están en vías de desarrollo. (Harding, DeArango, Baltazar et al; 1980; Srinivasa y Wig, 1983). Luego de ocurrido un desastre, sería de esperar que se siguiera recurriendo a los servicios brindados y que aumentaran las visitas a estos centros.

Además, existen necesidades de salud mental en las comunidades, que todavía no se traducen en demanda por servicio, pero significan sufrimiento e incapacidad para millones de personas en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay unos 40 a 100 millones de individuos con enfermedades mentales graves, y que no menos de 200 millones sufren de trastornos psicosociales con niveles distintos de gravedad e incapacitación y que reciben tratamiento deficiente o nulo. (Gulbinat, 1983). La condición de estas personas puede verse alterada por las situaciones de desastres, siendo de gran importancia las acciones de prevención.

Siguiendo esta línea, es necesario fortalecer los servicios de salud mental con base comunitaria, la capacitación y participación de agentes comunitarios y la integralidad de las acciones que abarquen no solo lo curativo sino lo preventivo y rehabilitatorio, ya que las situaciones de desastre implican una perturbación psicosocial que excede la capacidad de manejo de la población afectada. (OPS, 2002).

En este sentido, se ha aceptado a la atención primaria como la estrategia maestra para lograr el objetivo de «salud para todos en el año 2000», lo que es reflejo de una concientización creciente de su utilidad para extender la cobertura de los servicios de salud. (WHO, 1978)

La importancia de la salud mental en la atención primaria se ha tornado evidente por los diversos estudios, que han demostrado una elevada prevalencia de trastornos emocionales en los pacientes que frecuentan los centros de atención primaria, tanto en los países desarrollados como en desarrollo (Ocampo, 2003; United States Agency for international Development, 1986; Regier et al., 1978; Shepherd, 1967; WHO, 1975).

Aún con toda esta investigación y relativo consenso sobre su pertinencia, la atención en salud mental aún cuando se ha vuelto relevante en las fases posteriores al desastres no se ha incorporado en los servicios generales de salud, en especial en el nivel primario. Al respecto Lima, et al. (1989) mencionan que aún cuando es una parte fundamental de la salud, la salud mental queda relegada entre las actividades ulteriores al desastre. Como resultado, la prestación de servicios y la investigación en atención primaria en salud mental y desastres, no han sido coordinadas para un funcionamiento permanente (Santa Cruz, y Lozano, 1989). Es así como la afectación de los desastres es mayor en los estratos socioeconómicos más bajos y con menos acceso a servicios especializados de salud (Shapiro, Skinner, Kesler L, et al. 1984), las personas afectadas por desastres no son consideradas como pacientes psiquiátricos, sino como individuos en situaciones de estrés, que buscarán más fácilmente servicios de salud en las clínicas generales, que en las de salud mental. (Cohen, 1982; Lindy, 1981), y se sabe que se pueden capacitar a los equipos para brindar atención en salud mental de manera adecuada en los centros de salud (Srinivasa et al., 1983).

La atención primaria es de vital importancia para garantizar acciones efectivas para la atención de las necesidades psicosociales. (WHO, 1973). Estas observaciones han impulsado múltiples esfuerzos para integrar la salud mental a la general, (Harding, 1978; Pincus, 1980; Goldman, 1982) los cuales incluyen el desarrollo de habilidades, conocimientos y actitudes hacia la salud mental en el personal de atención primaria para intervenciones eficaces en situaciones de desastre, además del acompañamiento a las personas que acuden al servicio.

Es así como para brindar servicios psicosociales efectivamente, es necesario contar con la cooperación de la atención primaria hospitalaria. La atención en salud mental en desastre, en especial a mediano y largo plazo, requiere la integración de la salud general con la mental, pero el personal de atención primaria no ha sido capacitado en este proceso de una manera sistemática. (Lima et al., 1986).

En este sentido para el desarrollo de actividades de orden psicosocial en el nivel primario de atención para poblaciones afectadas por desastres, es necesario definir los objetivos, la población afectada y las diversas actividades de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación. La prestación de servicios debería incluir enfocar los problemas a mediano y largo plazo, y brindar atención continua e integral. Además, los desastres producen un gran número de afectados, cuyos problemas psiquiátricos y psicosociales requieren atención. Por lo tanto, el nivel primario de atención debe intervenir de modo activo en este proceso. Santa Cruz y Lozano. (1989)

Además de la necesidad de una atención primaria, es fundamental reconocer la dimensión psicosocial en la atención de emergencias y desastres desde los centros de salud. Desde este marco de referencia, existen una serie de factores condicionantes, de riesgo y protectores. Al respecto se destacan las habilidades personales para el manejo de las emociones, la historia personal, experiencias traumáticas previas, enfermedades previas, condiciones socioeconómicas, existencia de amenazas, características de la comunidad, liderazgo comunitario y redes de apoyo, y apoyo familiar (OPS, 2002). De ahí la importancia de la perspectiva de la comunitaria, la cual permite conocer la relación entre las personas y su contexto comunitario, permitiendo de esta forma acercarse al conocimiento de sus percepciones y sentimientos, al mismo tiempo a darle sentido a las interacciones de los actores sociales involucrados, tanto entre sí como con su entorno natural.

En el Informe “Salud Mental en el Mundo” (2001), se plantea que la salud mental está relacionada con las fuerzas sociales a través de la economía familiar y comunitaria, el ambiente y los recursos con los cuales cuenta la persona; por eso, la pobreza y el estancamiento económico, el hambre, la desnutrición, el hacinamiento urbano, la explotación sexual, el desempleo, las condiciones inadecuadas de trabajo, entre otros, pueden menoscabar la salud mental. En ese sentido, la salud mental es también una cuestión de bienestar económico y político.

Por último, es necesario tener presente que las intervenciones y acciones realizadas con el fin de apoyar los procesos comunitarios, deberían buscar generar capacidades locales, empoderamiento y respuestas instaladas, de lo contrario se fomentará la dependencia de actores externos. Teniendo presente  el componente psicosocial, el gran reto al que nos enfrentamos es el poder incorporar el apoyo psicosocial desde las fases iniciales del desastres a nivel preventivo y desde el ámbito intrahospitalario y de los servicios básicos de salud y poder darles continuidad hasta la atención especializada.

Una aproximación desde la red de salud

Jornadas de discusión del PIE (Plan Institucional de Emergencias)

Con miras a lograr los objetivos planteados desde el Programa Institucional de Emergencias (PIE), metodológicamente se propuso la construcción de lineamientos que permitieran guiar las acciones de los centros de salud desde las necesidades de apoyo psicosocial en situaciones de desastre. Esta es una iniciativa pionera que permite incorporar el bienestar psicosocial como un elemento clave en la organización comunitaria frente a desastres, a su atención desde los centros de salud y a su seguimiento desde la salud pública.

La revisión documental fue de gran importancia para conocer mejor experiencias concretas y la situación actual de los servicios de salud en la región. Con esta información, se inició el planteamiento de un marco referencial, cuya elaboración trascendió esta etapa y fue revisado y realimentado a partir del nuevo material que se fue encontrando y a la retroalimentación de lectores externos. De manera participativa se fueron desarrollando lineamientos que contemplaran el accionar de los servicios de salud de acuerdo a distintas fases y características.

Con miras a tener una validación de los materiales que se elaboraron, se realizó una consulta a expertos a nivel nacional e internacional. Se envío la información de los lineamientos a pares expertos en Costa Rica, Cuba, España, Nicaragua, El Salvador, Panamá, Guatemala, Perú e Israel.¹

Se tomaron en consideración las observaciones y retroalimentación propuesta por estos y estas especialistas, con el fin de mejorar los lineamientos, y permitirles ser de utilidad en el contexto latinoamericano. Asimismo, se presentaron en la sesión de trabajo para el Curso de Planeamiento Hospitalario OPS, realizado en Managua, Nicaragua. Se logró además incluir parte de este material como un módulo de capacitación en Apoyo psicosocial y salud mental dentro de la nueva versión del Curso de Planeamiento Hospitalario que la OPS brinda en la región latinoamericana.

Por último, se realizó una propuesta de capacitación para el personal que abordará el apoyo psicosocial en desastres. Para esto se consultaron programas de capacitación en la región, especialmente en Argentina, España y Cuba. También se realizaron dos pruebas piloto de los módulos de capacitación en Costa Rica: a) en el curso de Brigadas de Emergencia del Hospital San Vicente de Paul, en la cual se retroalimentan los módulos, b) con el equipo del Hospital Calderón Guardia, en la cual se revisaron los lineamientos y se presentó el módulo de capacitación

Lecciones aprendidas y caminos por recorrer

Servicio de Emergencias del Hospital Calderón Guardia

Este proceso ha permito avanzar a nivel institucional en un área de gran interés. Con el desarrollo de este marco de acción, ha quedado consolidada la necesidad de priorizar acciones en el aspecto psicosocial desde la respuesta del sector salud e interinstitucional. Si bien es claro que durante las situaciones de desastre se busca proteger a la población de los riesgos más inmediatos y salvaguardar sus vidas, es prioritario el planeamiento y toma de decisiones en relación con las situaciones de psicosociales como una manera de prevenir y disminuir la incidencia de sintomatologías psíquicas, al mismo tiempo que permite una mejor organización comunitaria y una recepción más favorable de las medidas de control y seguimiento del desastre. De esta forma incluye la identificación de personas afectadas, directa e indirectamente, y su atención y seguimiento, así como el acompañamiento en tareas específicas como identificación de cadáveres, duelo, reasignaciones familiares y la recepción y manejo de la información pública.

La atención desde los centros de salud en apoyo psicosocial tendrá los siguientes objetivos:

• Evaluar los daños e impactos del evento así como las necesidades y recursos con los que se cuenta en el ámbito psicosocial para la respuesta
• Disminuir el impacto psicosocial de los eventos adversos en la comunidad, los, individuos y sus familias
• Detectar a las personas en los servicios de salud que presentan problemas emocionales como respuesta al impacto sufrido y brindar apoyo inmediato
• Desarrollar actividades de asistencia y rehabilitación desde el apoyo psicosocial integradas a la intervención de primer, segundo y tercer orden
• Apoyar la labor desde la salud mental in situ de los equipos de primera respuesta, y personal institucional, así como en la fase de recuperación
• Facilitar el flujo de información y comunicación
• Identificar las necesidades de apoyo adicional y coordinar acciones para su ejecución

De acuerdo a las características de la CCSS, la mejor coordinación del enfoque psicosocial se puede realizar con el personal de los centros de salud. De esta manera, se crearán Equipos de Apoyo Psicosocial (EAPS), los cuales deberán establecer los procedimientos para:

• Asignación de roles y tiempos de intervención de los miembros de los equipos
• La activación de los equipos y la coordinación institucional e interinstitucional
• Evaluación de daños y análisis de necesidades psicosociales
• Los niveles de atención en salud mental (primaria, secundaria y terciaria) en familiares de afectados directos que se presenten a los establecimientos de salud, pacientes y personal hospitalario
• Manejar la información pública
• Proteger la salud mental de funcionarios y miembros de los equipos
• Manejar las comunicaciones y flujo de información en los operativos
• Desmovilización, evaluación y monitoreo del operativo

Estos equipos serán interdisciplinarios y se encargarán de coordinar y efectuar el modelo de atención psicosocial y salud mental en desastres, abarcando distintas fase de primeros auxilios psicológicos (PAP) Intervención en Crisis (IC) y la intervención terciaria.

Además, otras funciones del equipo durante el proceso serán:

• Apoyar la evaluación de daños y análisis de necesidades
• Coordinar las fases de intervención a nivel de unidades de salud
• Activar la fase de PAP en las primeras horas
• Garantizar el despliegue de IC
• Promover la intervención terciaria en las unidades de salud correspondientes o por medio de referencias
• Presentar un informe del proceso realizado
• Integrar las lecciones aprendidas en los protocolos de intervención

Los EAPS tendrán diferentes grados de intervención para brindar el Apoyo Psicosocial. tomando la propuesta de CHF Internacional. (2002), ya sea a nivel individual, familiar y grupal, o social y comunitario.

Se contempla también un programa de autocuidado de la salud mental del personal de los centros de salud, como una manera de proteger su integridad y de garantizar la calidad y sensibilidad de los servicios prestados.

Dentro del marco de acción, se propuso un plan de capacitación que tiene por objetivos:

• Sensibilizar a los y las profesionales de salud en la atención psicosocial y salud mental desde los centros de la CCSS
• Capacitar en acciones claves para la atención de pacientes, familiares y personal de salud.
• Promover la participación en la creación de los lineamientos institucionales
• Incentivar el desarrollo de procedimientos y protocolos específicos de acuerdo a las particularidades de cada centro de salud.

El proceso de capacitación está constituido por las siguientes dos fases: una de sensibilización y otra de entrenamiento. En estas se socializarán los lineamientos y se  promoverá la adaptación a las realidades particulares de cada centro de salud.

Consideraciones generales

En emergencias y desastres, las comunidades requerirán, apoyo psicosocial y salud mental con el fin de poder sobrellevar mejor estas situaciones y de prevenir reacciones y desgastes a futuro. Los centros de salud, al ser una institución clave dentro de las comunidades, pueden organizarse para brindar una respuesta al nivel local.

Los servicios de emergencias de los centros de salud, serán un espacio privilegiado para coordinar el despliegue de acciones de apoyo psicosocial y salud mental desde las fases iniciales del evento. De esta forma se podría coordinar mejor la vinculación interinstitucional, la vinculación comunitaria, el flujo de personal en el servicio de emergencias, el control de la información y las acciones de seguimiento.

Las acciones que se realicen deben respetar principios fundamentales de respeto a la comunidad, sus tradiciones y posibilidades. Estas acciones señaladas, deberían ser ligadas a los siguientes principios fundamentales que han de estar contemplados en cualquier intervención de atención a situaciones de desastre de acuerdo al (IASC, 2007).

La aplicación de los derechos humanos y equidad ha de ser una de los principios fundamentales aplicables con el fin de maximizar la equidad en la disponibilidad y acceso de servicios de salud mental. La inclusión de la categoría de género, la diversidad de características de los grupos de edad y otros aspectos que generan necesidades diversas debe estar presente en la intervención de las poblaciones afectadas. Asimismo, contar con las capacidades y fortalezas de las personas inmersas en la población afectada ha de ser un principio que puede contribuir a un abordaje comprometido de inicio a fin y sostenido en el tiempo debido al sentido de pertenencia de los afectados con la comunidad.

Por otra parte, es necesario acatar directrices básicas que prevengan el riesgo de de las personas que se tratan de ayudar, ya que inintencionalmente se podría hacer daño en el proceso de ayuda. Por ello, es necesario hacer una vigilancia constante o auditoría de las acciones que se realizan; actuar bajo el diseño de intervenciones basadas en la información completa y suficiente; haciendo coordinación a partir de grupos que de manera unificada contengan la misma información y se pueda minimizar la duplicación y las lagunas de respuesta;  desarrollar sensibilidad cultural; verificar las prácticas más eficaces; tener en cuenta los enfoques participativos de involucramiento de las personas directamente afectadas. Por último, contar con sistemas integrados de intervención permite cubrir los diversos niveles y necesidades de la población afectada.

Es de gran interés que se promueva la incorporación de la gestión local del riesgo en las acciones de los EAPS, sobre todo en el eje de crear capacidades locales.

A manera de cierre, es fundamental reconocer que en Costa Rica, al igual que en otros países queda aún mucho por hacer en el tema de preparación y atención de desastres y emergencias. No obstante, esta iniciativa del PIE de incorporar el eje de atención psicosocial, permite dar un paso más y promueve acciones preventivas y de salud integral. Se insta a otros centros de salud a fomentar el  desarrollo de acciones orientadas a una visión integradora de la salud mental y a compartir y socializar sus prácticas y que en el escenario descrito al iniciar este artículo tengamos lineamientos concretos de cómo actuar.

Referencias bibliográficas

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1. Expertos y expertas consultados: Psi. Santiago Valero (Psicólogo, Perú), Dr. Bar el (Psiquiatra, Israel), M.Sc. Kenia Quesada (Psicóloga, CEDESO, Costa Rica), M. Sc. Alfonso González (Arquitecto, Ministerio de Salud, Guatemala), Dr. Einar Cruz, (Médico Emergentista, Panamá), M. Sc. Gloria Calles (Ministerio Salud, El Salvador), Dr. Angel Rivas (Psiquíatra, Hospital de Rivas, Nicaragua), Licda. Catalina Ramírez (Psicóloga, UCR, Costa Rica), Licda. Viviana Binns (Trabajadora Social, Hospital Calderón Guardia, Costa Rica), Dra. Maurenth Alfaro (Coordinadora Metropolitana Emergencias, Costa Rica), Dra. Laura Mora Portugues (Psiquiatra, España), Dr. Alexis Lorenzo (CLAMED, Cuba)

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Catalina Argüello Gutiérrez

Psicóloga social e investigadora (Costa Rica).

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