Durante el año 2008 empezaron a implementarse en los hospitales generales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires las Guardias Interdisciplinarias en Salud Mental.
Quienes realizamos el presente trabajo formamos parte de uno de los equipos que comenzó a desempeñarse en tal función en el Hospital de Agudos Dr. A. Zubizarreta en Septiembre del mismo año.
Es nuestro objetivo en este trabajo realizar una articulación teórica práctica a partir de la complejidad con que se presenta la urgencia en nuestro cotidiano quehacer, en dichas guardias.
El desarrollo intentara presentar un enfoque singular que pueda abrir nuevos interrogantes, si pensamos a la guardia como el servicio que deberá evaluar y decidir en plazos perentorios los pasos a seguir en función de la problemática de la persona que consulta.
En primera instancia pensamos acerca del motivo de la misma, reconociendo en este, el desarrollo del proceso al que llamamos crisis. Para entender este proceso resulta indispensable desplegar algunos factores que intervienen en el mismo.
Posteriormente planteamos la evaluación necesaria que permita distinguir determinadas estrategias de atención en función de la necesidad de quien consulta.
Por último reflexionamos acerca de la introducción de las guardias de salud mental en los hospitales generales.
La ley-ingreso a la guardia
El campo de la salud es fundamentalmente una práctica social, o sea una imbricación de ideologías, teorías, acciones, formas institucionales y recursos, que adquieren una forma particular en cada momento histórico-social.1
La concepción moderna de la Atención de la Salud acepta al acontecimiento sanitario como una totalidad incluida en la estructura social. Los problemas sanitarios, las situaciones de salud-enfermedad, «se presentan objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo, adheridos a otra realidad más compleja aún, que le es determinante y que se expresa globalmente como el sistema productivo del cual y por el cual existe».2
En cuanto práctica social, el campo de la salud se diferencia de una teoría única, es el punto de conjunción de diversas vertientes teóricas alrededor de un campo de acción. En cuanto espacio de práctica social, el campo de la salud no es homogéneo, es un espacio de debate ideológico y epistemológico.
A partir del debate ideológico dado durante años en nuestro país, en el ámbito del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires se sancionó en el año 2000 la Ley de Salud Mental 448, planteando la necesidad de modificar el Modelo Hospitalocéntrico, una progresiva descentralización de la atención, y una progresiva desmanicomialización, pudiendo ser abordadas las problemáticas de Salud Mental, tanto en hospitales monovalentes como en hospitales generales, centros de Salud Mental y salas de atención. Esto constituye un modo de acercamiento entre las propuestas de Salud y parte de la población.
Por otra parte, los lineamientos y acciones que la ley plantea se encuentran orientados fuertemente a la promoción de la Salud Mental de la población, la prevención de problemáticas específicas y la asistencia de calidad y efectividad a través de un sistema de redes.
Dentro de la conformación de estas redes incorpora como recursos necesarios las guardias interdisciplinarias en salud mental:
Art. 14: A los efectos de la conformación de la Red, se deben respetar las acciones y los servicios establecidos en los artículos precedentes, determinándose una reforma de los efectores actuales, e incorporando los recursos necesarios para la implementación de las nuevas modalidades. Para ello se establecen los siguientes efectores:
- q) Equipos de salud mental en guardias en hospitales generales de agudos, hospitales de infecciosas y hospitales generales de pediatría.
Anexo art. 10 punto h): Los equipos interdisciplinarios de Salud Mental tendrán una conformación básica compuesta por un médico psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social. En la medida que los efectores cuenten con profesionales universitarios de enfermería con formación en salud mental, éstos se incorporarán al equipo interdisciplinario básico. Dicha constitución podrá ampliarse únicamente con integrantes de otras disciplinas universitarias con título de grado y matricula habilitante de acuerdo a lo que determine en Plan de Salud Mental y al tipo de acción específica.
Ya desde la ley se plantea un salto cualitativo con relación al abordaje en Salud Mental al pasar de un enfoque multidisciplinario a uno interdisciplinario.
La aproximación interdisciplinaria, como propone la ley para las guardias en Salud Mental, surge ante la demanda social, ante las situaciones de problemas cada vez más complejos. Esta orientación puede favorecer la integración y producción de conocimiento.
La propuesta que plantea es partir de los problemas y no de las disciplinas dadas.
Por otra parte la interdisciplina incluye intercambios disciplinarios que producen enriquecimiento mutuo y transformación, implican interacción, cooperación y circularidad entre las distintas disciplinas. Pero también es fundamental mantener la identidad y la especificidad disciplinaria para establecer enlaces y relaciones.3
A partir del año 2010 se sanciona la ley nacional de salud mental Nº 26657 que fortalece el sustento ideológico y conceptual de la ley anteriormente mencionada.
Se introduce con esta nueva ley, articulo 16, inciso A, la siguiente disposición «toda internación debe cumplir con los siguientes requisitos evaluación diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifiquen la internación con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o medico psiquiatra.»
Si bien esto lo marcamos como un logro en el campo de la salud mental, debemos señalar la dificultad de instalar esta nueva posibilidad de toma de decisión de otros profesionales que no portan el saber médico-hegemónico.
Situaciones de guardia
Según Carpintero «[…] definimos crisis como un cambio brusco en el curso de la vida y significa un desajuste en los mecanismos de regulación de un individuo, familia o una institución, siendo percibido en cualquiera de los tres niveles como una amenaza a su existencia». Es decir que quedan implicados e interrelacionados tres aparatos: el orgánico, el psíquico y el cultural, donde una falla en el funcionamiento de uno, va a tener consecuencias en los otros y el efecto que provoca es lo que nos sitúa en el marco de una crisis.
En la guardia recibimos una persona que impacta con un quiebre en su aparato psíquico y que además es separado de su medio social y habitual.
Si bien lo que mas fácilmente se observa son los elementos que dan cuenta de esa ruptura en el aparato psíquico, también aparecen los elementos que nos muestran la repercusión de esta en los otros dos aparatos, lo que a su vez, muchas veces, operan como facilitadores de la crisis que lo atraviesa.
La crisis, la urgencia, se presenta bajo las formas clínicas del acting-out, el pasaje al acto, la impulsión, el desborde angustioso, la violencia, episodios psicóticos, abstinencia… «Se produce una ruptura abrupta de la homeostasis del sujeto.»4
Para definir qué es la urgencia es necesario, siguiendo lo conceptos de Sotelo, distinguir en el momento de atención quién está en una situación de urgencia. Determinar de quién es la urgencia, si es del paciente, de la familia, si es de los profesionales que lo atienden. En general un paciente es “llevado” por alguna persona —familiar o amigo— a la guardia de un hospital porque algo se vive como insoportable para el paciente y su entorno. Ese algo se expresa a través de los síntomas que han sobrepasado un límite de tolerancia.
La urgencia la entendemos como aquello que insta a ejecutar algo con rapidez. Urge una respuesta. El paciente supone que allí, en la guardia del hospital, se le resuelva algo de lo que padece. La urgencia siempre reclama una respuesta y de forma inmediata.
Algo aconteció por lo que sus lazos quedaron desarticulados, desarmados de lo que lo sostenían en su vida. Los profesionales del equipo de salud mental deberán localizar a la urgencia, ubicar qué es lo que está en juego en cada urgencia y para quién.
Instaurar un compás de espera, instalar un espacio y un tiempo, en el cual la respuesta y las acciones a ejecutar puedan ser pensadas.
Respecto del motivo de consulta
Se realizó un relevamiento de los motivos de consulta y su clasificación diagnóstica presuntiva efectuadas durante los días martes entre septiembre de 2008 y marzo de 2011. Los datos obtenidos fueron los siguientes:
A partir de la experiencia de la guardia de un hospital general, podemos decir, que en un porcentaje elevado, las consultas recibidas fueron crisis de angustia. Respecto de ellas los desencadenantes que suelen ser destacados en las consultas son principalmente: acontecimientos específicos del desarrollo, paternidad, casamiento, separaciones, viajes, duelos, vulnerabilidad frente a situaciones de desprotección social —desempleo, inestabilidad laboral y económica, inaccesibilidad al sistema de salud, exclusión social, etc.—, accidentes: laborales y de tránsito, etc.
También es importante señalar que existen problemáticas que no llegan a la consulta, en función de la falta de accesibilidad de algunos sectores de la población al sistema de salud.
Respecto del modo de recepción de las consultas, la mayoría de las mismas son derivadas de profesionales médicos a modo de interconsultas, siendo las menos de las veces en las que se solicita la presencia del equipo interdisciplinario como primer demanda de los pacientes.
Recibimos cotidianamente consultas e interconsultas, que llegan a la guardia ya “diagnosticadas como cuadro clínico o psicopatológico” —tanto de los mismos pacientes como de los profesionales que derivan—.
La entrevista realizada por el equipo interdisciplinario, permite arribar a un diagnóstico de situación, y como consecuencia de la elaboración del mismo, plantear las estrategias pertinentes para abordar la problemática.
Algunas de ellas se basan en la contención y el análisis del posicionamiento subjetivo de quien consulta —o de la familia— en relación a la problemática. En estos casos el abordaje es breve y focalizado con el objetivo de brindar elementos para la resolución de actuales conflictos.
En muchas de las consultas las acciones a seguir son las posibles derivaciones a tratamiento ambulatorio de salud mental. Subrayamos en este caso la importancia del trabajo en red, pero nos encontramos también con la dificultad cotidiana de la falta de turnos, de camas y la imposibilidad de contar con recursos alternativos a la interacción.
En caso de existencia de riesgo cierto e inminente se evalúa la posibilidad de una internación. Para ello, en algunas situaciones, la internación en la guardia con probabilidad de ser reevaluado con las horas o al día siguiente es el dispositivo que mejor aborda la demanda. En otros casos ya sea debido a la falta de estructura del hospital o por las características del abordaje terapéutico adecuado es necesario que la internación se derive a otro efector.
Conclusión
Se pudo observar en nuestra experiencia clínica, en la guardia de un hospital general de agudos de la Ciudad Autónoma de Buenos AiresMo, que los motivos de consulta encuadrados bajo la crisis de angustia y fueron prevalentes.
Las razones por las cuales los pacientes consultan en la emergencia suelen ser en un alto porcentaje problemas derivados de la esfera psicosocial, como ser: crisis vitales, situaciones familiares conflictivas, falta de contención familiar, desocupación, etc.
Podríamos decir, luego del tiempo transcurrido, que de alguna manera de va instalando en quienes consultan y en los profesionales que absorben esta demanda, la idea del sufrimiento “no físico“ como una modalidad más de dolencia, que requiere de una atención especifica, y que puede ser brindada en la guardia de un hospital general.
Cabe destacar los diversos criterios que hemos observado en la guardia, por parte de los profesionales médicos, a la hora de hacer intervenir al equipo de salud mental: la derivación inmediata ante la angustia del paciente, la crisis de llanto como indicador de una patología del orden de la salud mental, en otro extremo la minimización de la crisis emocional dentro de su patología clínica. Diversos modos de hacer intervenir nuestra práctica y podríamos decir para algunos casos, de hacer algo con la angustia de quien deriva.
En efecto, lo más importante a subrayar, es cómo a través del tiempo y del trabajo, se va logrando la pertinente derivación a nuestro equipo.
Por todo lo anteriormente expuesto, queremos resaltar la importancia que reviste la incorporación de equipos de Salud Mental en las guardias de Hospitales Generales, ya que esto facilita la instalación de la temática en el quehacer cotidiano de los profesionales de una guardia clínica. Asimismo promueve una visión más amplia y abarcativa del motivo de consulta, instaurando una nueva modalidad de atención.
- Stolkiner Alicia, Prácticas en Salud Mental, Revista de Investigación y Educación en Enfermería, vol. VI, nº 1, Medellín, Colombia, 1987
- Ferrara F., Teoría Social y Salud. Editorial Catálogos, Bs. As., 1985. p. 14, 24
- Elichiry Nora, La importancia de la articulación interdisciplinaria para el desarrollo de metodologías transdisciplinarias. En El Niño y La Escuela, Nueva Visión, 1987, Bs. As.
- Sotelo Ines, Admisión y asistencia: encrucijadas éticas
